POLIS ASURANSI KESEHATAN

Pemegang Polis (yang kemudian disebut sebagai Vnet Club), dengan Proposal dan Surat Pernyataan, telah mengajukan permintaan kepada PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross Asuransi yang terkandung dalam Polis, Daftar Polis dengan endorsment-endorsment yang terdapat di dalamnya, dan telah membayar atau bersedia membayar Premi sebagai biaya Asuransi.


PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross, sesuai dengan istilah, kondisi, batasan-batasan, pengecualian polis dan definisi-definisi yang terkandung dalam Polis, Daftar Polis dan endorsment-endorsment yang terdapat di dalamnya akan mengganti kerugian Vnet Club untuk pengeluaran biaya medis yang terjadi dalam Periode Asuransi, dengan cara dan pada tingkatan yang tercantum di dalam Polis ini.

Proposal dan Surat Pernyataan yang dibuat Vnet Club serta Polis ini, Daftar Polis dan setiap Endorsment yang terdapat di dalam Polis, atau yang dikeluarkan sesudahnya oleh PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross, harus dibaca bersama sebagai suatu dokumen Asuransi dan akan menjadi landasan dari Kontrak ini.

DEFINISI-DEFINISI

BAGIAN 1 - SEHUBUNGAN DENGAN PERINCIAN KONTRAK

1. TERTANGGUNG berarti anggota V-net Club yang namanya ada dalam Daftar Manfaat atau nama-nama yang ditambahkan berdasarkan Endorsemen.

2. TAHUN KONTRAK berarti masa satu tahun termasuk tanggal berlaku dari permulaan Asuransi dan segera setelah tanggal itu, atau periode satu tahun setelah Perpanjangan dari Kontrak ini.

3. PERPANJANGAN ATAU KONTRAK YANG DIPERPANJANG berarti suatu Kontrak yang telah diperpanjang untuk periode berikutnya, tanpa terputus sejak jatuh temponya Kontrak dengan isi yang sarna.



BAGIAN 2 - BERHUBUNGAN DENGAN JAMINAN ASURANSI

1. KECELAKAAN berarti suatu peristiwa atau Kejadian yang tidak diduga, tidak direncanakan, tiba-tiba, berasal dari luar dan diakibatkan oleh kekerasan yang menyebabkan cedera badan secara tidak sengaja yang merupakan satu-satunya penyebab dari cedera jasmaniah.

2. ANAK berarti setiap orang yang telah mencapai usia 15 hari dan bagi seorang yang belum menikah, yang segi keuangannya tergantung pada Tertanggung dan berusia sampai 17 tahun.

3. KELAINAN BAWAAN berarti kelainan medis yang telah ada pada saat dilahirkan, seperti kelainan fisik neo-natal yang terbentuk dalam 6 bulan setelah kelahiran. Hal ini akan mencakup hernia dari segala jenis dan epilepsi, kecuali yang disebabkan oleh trauma yang timbul setelah tanggal di mana tertanggung telah dijamin secara terus menerus oleh Kontrak ini.

4. KETIDAK-MAMPUAN SECARA FISIK berarti penyakit atau semua cedera yang timbul dari suatu kecelakaan atau serangkaian kecelakaan berturut-turut.

5. PERAWATAN RUMAH SAKIT berarti dirawat secara terus-menerus di dalam Rumah Sakit untuk paling tidak selama 24 jam untuk perawatan kesehatan yang diperlukan sesuai dengan Ketidak-mampuan Secara Fisik yang dapat dijamin.

6. CEDERA berarti kerusakan tubuh yang hanya disebabkan oleh kecelakaan.

7. PENYAKIT-PENYAKIT YANG TELAH ADA SEBELUMNYA berarti Ketidak-mampuan Secara Fisik yang timbul sebelum tanggal dimana Tertanggung secara terus-menerus dijamin di bawah Kontrak ini dan untuk mana Tertanggung :

a. Menerima perawatan untuk kondisi tersebut dalam masa tiga tahun sebelum tanggal Proposal/Enrolment dan/atau

b. Menunjukkan gejala-gejala dari kondisi tersebut pada saat atau sebelum tanggal dari Proposal/Enrolment untuk Asuransi dan atas mana Tertanggung sadar atau sewajarnya telah menyadarinya.

8. PENYAKIT berarti kondisi fisik yang ditandai dengan penyimpangan patologis dari keadaan normal yang sehat.

9. PENYAKIT-PENYAKIT KHUSUS yang dijamin setelah mengikuti satu tahun polis berarti penyakit-penyakit berikut :

a. Batu di saluran kemih atau sistem bilier dan cholecystitis.

b. Hypertensi atau kelainan jantung dan pembuluh darah, termasuk stroke dan kelainan jantung koroner

c. Amandel dan adenoid yang memerlukan pembedahan.

d. Katarak.

e. Segala jenis tumor.

f. Kondisi THT yang memerlukan pembedahan

g. Hemorhoids.

h. Kelainan lambung dan usus duabelas jari.

i. Endometriosis

j. Asthma

k. Gout/Rheumatism

l. Diabetes

m. Semua jenis kondisi Sinus.

n. Tuberculosis


10. LUAR NEGERI berarti semua wilayah di luar Republik Indonesia

11. PERAWATAN KESEHATAN YANG DIPERLUKAN berarti pelayanan medis yang sesuai dengan diagnosa dan perawatan medis yang biasa dilakukan untuk Ketidak-mampuan Secara Fisik yang dapat dijamin; yang sesuai dengan standar dari perangkat medis yang baik, tidak untuk mencari keuntungan bagi Tertanggung atau Dokter, yang mana biayanya Wajar dan Biasa dan sesuai untuk Ketidak-mampuan Secara Fisik tersebut.

BAGIAN 3 - SEHUBUNGAN DENGAN PEMBERI JASA MEDIS

1. RUMAH SAKIT hanyalah berarti suatu badan usaha yang sah dan terdaftar sebagai Rumah Sakit untuk perawatan dan pengobatan bagi orang-orang sakit dan cedera sebagai pasien yang membayar biaya perawatan dan yang:

1.1. Memiliki sarana untuk diagnosa dan pembedahan besar,

1.2. Memberikan perawatan 24 jam sehari oleh para perawat berijasah dan terdaftar,

1.3. Di bawah pengawasan seorang Dokter, dan

1.4. Bukan hanya suatu klinik, bukan tempat bagi para pecandu alkohol atau obat bius; bukan suatu tempat perawatan, peristirahatan atau rumah untuk pemeliharaan kesehatan setelah mengalami sakit dan bukan rumah untuk para lanjut usia atau badan usaha semacamnya.

KONDISI-KONDISI KONTRAK

1. RISIKO DAN BIAYA YANG DITANGGUNG

Tertanggung diberikan perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh Kecelakaan dan/atau Penyakit, dengan ketentuan bahwa Kecelakaan dan/atau Penyakit tersebut terjadi setelah Berlakunya Kepesertaan dan sebelum Berakhirnya Kepesertaan dan mematuhi batasan-batasan dalam Kontrak, dan keadaan tersebut bukan merupakan pengecualian Kontrak.



2. BATAS USIA

Tidak seorangpun dapat dijamin oleh Kontrak ini bila ia belum mencapai usia 15 hari. Untuk orang-­orang yang telah diasuransikan jaminan terus-menerus sampai akhir Tahun Kontrak dimana Tertanggung mencapai usia 65 tahun diperbolehkan oleh Kontrak ini, asalkan kondisi No. 4 tidak diterapkan.

3. PERUBAHAN-PERUBAHAN

Tidak satupun perubahan dalam istilah-istilah Kontrak ini atau Endorsement yang ada di dalamnya dapat dianggap sah kecuali hal itu ditandatangani atau diparaf oleh seorang wakil resmi dari PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross.

4. PEMBATALAN

4.1 PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross dapat membatalkan Kontrak dengan memberikan pemberitahuan secara tertulis dalam jangka waktu 30 hari kepada V-net Club sesuai dengan hak dari setiap Tertanggung berkenaan dengan ketidak-mampuan Secara Fisik yang dijamin dan terjadi sebelum tanggal berlakunya pembatalan Kontrak. Dalam peristiwa pembatalan, V-net Club berhak atas pengembalian premi yang telah dibayarnya setelah dikurangi bagian yang sebanding dengan masa selama Kontrak tersebut berlaku.

4.2 PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross dapat membatalkan jaminan terhadap Tertanggung perorangan manapun di dalam kelompok karena kegagalan memenuhi syarat-syarat Kontrak ini dan dalam peristiwa semacam ini akan memberikan kepada V-net Club premi secara pro-rata untuk setiap bagian dari Periode Kontrak yang dibatalkan.

4.3 V-net Club dapat membatalkan Kontrak ini dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal pembatalan yang dimohonkan. Pembatalan ini tidak akan menghapuskan kewajiban V-net Club untuk melunasi Premi yang dibayar sampai jangka waktu lebih dari tanggal berakhirnya pertanggungan, maka pengembalian Premi akan dibayarkan setelah dikurangi bagian yang sebanding dengan Tahun Kontrak dimana Kontrak berlaku dikurangi lagi biaya administrasi sebesar 20% dari Premi Tahunan sesuai dengan Kontrak itu, sepanjang klaim yang dibayarkan tidak melebihi premi 50% dari premi yang diterima.

5 SERTIFIKAT, KETERANGAN DAN BUKTI

Seluruh sertifikat, keterangan, laporan medis dan bukti-bukti yang diminta oleh PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross harus diberikan atas biaya Tertanggung, dan dalam bentuk yang sesuai dengan yang diminta oleh PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross Setiap kali PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross meminta keterangan-keterangan, V-net Club harus memberikannya secara tertulis dan mengalamatkannya pada PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross. Seorang Tertanggung, atas permintaan dan biaya PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross, harus bersedia untuk melakukan pemeriksaan medis kapan saja hal itu dianggap perlu.



6 PERUBAHAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ASURANSI

Kapan saja suatu perubahan material muncul terhadap berbagai fakta non-medis yang ada pada tanggal permohonan Asuransi, Tertanggung harus memberi catatan tertulis dalam 30 hari kepada PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross. Fakta-fakta non-medis akan mencakup setiap perubahan pada alamat, nomor paspor, status perkawinan dan keadaan-keadaan yang menyebabkan seseorang menjadi berhak atas anggota yang memenuhi syarat atau faktor-faktor yang serupa.

7 BERLAKUNYA KEPESERTAAN

Setiap Tertanggung, yang berhak atas asuransi sebagaimana tercantum dalam Kontrak, memenuhi syarat untuk mendapatkan perlindungan asuransi

2. pada Tanggal Berlakunya Kontrak, atau

3. pada Tanggal Berlakunya Kepesertaan Tertanggung, atau

4. pada hari setelah Tertanggung menyelesaikan masa tunggu,

yang manapun diantaranya berlaku.

8. MASA TUNGGU

Pemenuhan syarat jaminan untuk Ketidak-mampuan Secara Fisik yang dijamin dimulai pada saat periode menunggu sebagai berikut telah berselang sejak masuknya tertanggung pada Kontrak ini :

a. Dalam hal cedera akibat kecelakaan, tidak ada periode menunggu, dan jaminan akan dimulai segera.

b. Dalam hal ketidakmampuan secara fisik lainnya periode menunggu adalah 30 hari.

9. KEWAJIBAN YANG MEMENUHI PERSYARATAN

Kepatuhan dan memenuhi syarat-syarat dan kondisi-kondisi Kontrak ini oleh V-net Club dan para penuntut sejauh hal-hal tersebut berhubungan dengan tindakan-tindakan apapun yang harus diambil atau diikuti oleh mereka, dan kebenaran dari pernyataan-pernyataan dan jawaban­-jawaban dalam setiap formulir permohonan/ proposal dan pernyataan akan menjadi kondisi-­kondisi patokan yang akan diikuti dalam segala tanggung jawab PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross untuk semua pembayaran dibawah Kontrak ini.

10. HUKUM YANG BERLAKU

Kontrak ini diberlakukan di bawah hukum Indonesia dan sesuai dengan persyaratan yang diatur oleh hukum yang ada di Indonesia. Penggantian kerugian yang diberikan oleh Kontrak ini tidak dapat diberlakukan terhadap keputusan-keputusan yang tidak diberikan oleh atau didapat dari yurisdiksi yang kompeten dari Pengadilan Indonesia, tidak juga perintah-perintah yang di dapat dari Pengadilan tersebut untuk pelaksanaan keputusan-keputusan yang dibuat di luar Indonesia, baik persetujuan-persetujuan timbal balik ataupun persetujuan-persetujuan lainnya.

11. PERNYATAAN YANG TIDAK BENAR

Bila seorang Tertanggung memberikan suatu pernyataan yang tidak benar sehubungan dengan pembuatan Kontrak atau jaminan tertentu, maka PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross menganggap tanggung-jawabnya terhadap Tertanggung tersebut tidak ada lagi. KECUALI bila kesalahan tersebut hanya berhubungan dengan umur, sedangkan umur menentukan Jaminan yang dapat diberikan, maka tanggung jawab PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross tidak akan lebih dari apabila umur tersebut dinyatakan secara benar.

12. PEMILIKAN KONTRAK

Kecuali jika ditentukan lain oleh suatu Endorsment dalam Kontrak, PT. Asuransi Indrapura Pasific Cross harus menganggap V-net Club sebagai pemilik mutlak dari Kontrak. PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross tidak akan terikat untuk mengakui suatu klaim atau kepentingan atas Kontrak, dan hanya tanda terima Kontrak atau Jaminan dari V-net Club (atau dari wakilnya yang resmi dan atau sah) yang merupakan bukti efektif bagi pelaksanaan dari seluruh kewajiban dan tanggung-jawab PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross. V-net Club harus dianggap sebagai Principal atau Agent yang bertanggung jawab atas Tertanggung yang dijamin di bawah Kontrak ini.

13. BERAKHIRNYA JAMINAN

Jaminan di bawah Kontrak ini akan berakhir pada saat dimana penutupan Jaminan telah habis atau pada saat tengah malam (waktu Indonesia) pada hari terakhir dari Periode Kontrak kecuali seorang Tertanggung dirawat di Rumah Sakit untuk Ketidak-mampuan Secara Fisik yang terjamin pada waktu berakhirnya jaminan, maka batas waktu berakhirnya jaminan akan diperpanjang sampai saat ia keluar dari Rumah Sakit untuk perawatan tersebut atau saat Jaminannya untuk Ketidak­mampuan Secara Fisik tersebut telah habis (maksimal setinggi-tingginya tidak melampaui keseluruhan santunan yang dijamin), yang manapun yang lebih dahulu terjadi.

14. KONTRAK, DAFTAR-DAFTARNYA DAN ENDORSEMEN DIANGGAP SEBAGAI SATU KONTRAK

Jika pengertian khusus terdapat pada kata atau ungkapan apapun di dalam Kontrak, Daftar atau Endorsemen ini, ia akan terus memiliki pengertian yang sarna di mana saja ia dicantumkan dalam Kontrak ini.

15. PENINGKATAN JAMINAN

Apabila manfaat atau Batas Manfaat Tertanggung sesuai Ketentuan Kontrak dinaikkan pada saat Tertanggung sedang dirawat di Rumah Sakit, maka kenaikan tersebut baru akan berlaku pada saat perpanjangan Kontrak.

16. PEMBAYARAN PREMI

V-net Club berkewajiban membayar dimuka terlebih dahulu premi dan biaya-biaya yang dikenakan, dalam tempo 30 hari setelah tanggal dimulainya Kontrak, baik pada kantor PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross ataupun rumah atau kantor dari pejabat yang diberi wewenang oleh PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross untuk menerima premi dan biaya-biaya tersebut, dan untuk segala hal ini dikeluarkan kwitansi yang ditanda tangani oleh PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross. Jika V-net Club menolak atau tidak membayar premi dan biaya-biaya tersebut, penutupan asuransi ini ditangguhkan, tanpa perlu adanya pemberitahuan dari PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross kepada V-net Club dan tanpa mempengaruhi keharusan V-net Club untuk membayar premi dan biaya yang belum dilunaskan dan yang harus dilunasi. Pada hari kedua setelah PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross menerima premi dan biaya-biaya tersebut, asuransi mulai berlaku lagi, hanya atas kejadian yang terjadi setelah hari pelunasan tersebut.


URAIAN JAMINAN

1. Seluruh Manfaat yang diuraikan di dalam Kontrak ini berlaku di seluruh dunia. Manfaat yang berlaku hanya untuk bagian yang sesuai seperti yang tercantum di dalam Daftar Manfaat. Jumlah yang dapat dibayarkan tidak akan melebihi biaya sebenarnya dari perawatan, dan tanggung-jawab maksimum dari PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross tidak akan melebihi batas Pengeluaran Yang Melebihi Syarat dikurangi setiap Tanggungan Sendiri yang dibebankan pada Tertanggung.

2. Batas Pengeluaran Yang Memenuhi Syarat, Tanggungan Sendiri dan jumlah hari perawatan ditunjukkan pada Daftar Manfaat.

3. Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit

Manfaat harian untuk setiap hari Perawatan Rumah Sakit seorang Tertanggung, untuk setiap Ketidakmampuan Secara Fisik yang ditanggung di dalam Kontrak ini. Penggantian akan diberikan sepanjang Tertanggung terdaftar sebagai pasien rawat inap di Rumah Sakit, dan dirawat secara terus-menerus di dalam Rumah Sakit untuk paling tidak selama 24 jam untuk Perawatan Kesehatan yang Diperlukan sesuai dengan Ketidak-mampuan Secara Fisik yang dapat dijamin. Batas Manfaat yang dijelaskan ini adalah secara harian dan berlaku untuk 365 hari per Tahun Kontrak.

4. Santunan Kematian di Rumah Sakit

Manfaat khusus sesuai batasan yang tercantum di Daftar Manfaat yang diberikan sekaligus apabila seorang Tertanggung meninggal dunia akibat Ketidak-mampuan Secara Fisik yang ditanggung di dalam Kontrak ini. Penggantian akan diberikan sepanjang Tertanggung terdaftar sebagai pasien rawat inap di Rumah Sakit, dan dirawat secara terus-menerus di dalam Rumah Sakit untuk paling tidak selama 24 jam untuk Perawatan Kesehatan yang Diperlukan sesuai dengan Ketidak-mampuan Secara Fisik yang dapat dijamin. Dalam peristiwa Kecelakaan, jangka waktu 24 jam tidak berlaku.





DAFTAR MANFAAT






No

MANFAAT

PLAN


200

400

800


1. Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit (365 hari per Tahun Kontrak)

200,000

400,000

800,000


2.Santunan Kematian di Rumah Sakit

2,000,000

4,000,000

8,000,000

PENGECUALIAN

Hanya jika secara khusus tercantum dalam Daftar Manfaat atau dengan Endorsemen, PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross tidak akan membayar biaya-biaya apapun yang muncul sebagai akibat dari :

1. Penyakit yang berkaitan dengan virus kekurangan kekebalan manusia atau Human Immunodeficiency Virus (“HIV”) termasuk Acquired Immune Deficiency Syndrome (“AIDS”), Kompleks berkaitan dengan AIDS (ARC) dan/atau setiap mutasi, derivasi atau variasinya.

2. Bedah Kosmetik, perawatan Kosmetik, Rawat Jalan, Kacamata dan Refraksi, alat bantu pendengaran dan alat perbaikan fungsi tubuh lainnya, segala jenis sabun dan segala jenis shampo.

3. Perawatan dan pengobatan Gigi, kecuali yang dinyatakan perlu karena Cedera akibat Kecelakaan pada gigi alamiah dan sehat yang terjadi pada Periode Kontrak.

4. Penyakit atau ketidak-mampuan Secara Fisik dari seorang bayi yang baru lahir yang terjangkit selama kelahiran atau dalam 15 hari sesudahnya.

5. Cedera atau penyakit yang timbul sebagai akibat dari pemakaian Alkohol yang berlebihan, Narkotika dan obat-obat bius atau sejenisnya.

6. Haemodialisa dan Kemotherapy yang dilakukan secara rutin

7. Penyakit atau Kelainan Bawaan (termasuk kondisi turunan).

8. Kehamilan, Kelahiran Bayi (termasuk Pembedahan saat melahirkan), Keguguran, aborsi, perawatan sebelum dan sesudah kelahiran, metode-metode kontrasepsi untuk pengaturan kelahiran secara mekanis, pembedahan, atau kimiawi, perawatan-perawatan yang berhubungan dengan kemandulan, inseminasi buatan, bayi tabung dan juga pengobatan yang berkaitan dengan impotensi dan operasi ganti kelamin atau perawatan-perawatan yang berhubungan dengan gangguan menstruasi dan hormonal

9. Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Tertanggung atau oleh seseorang yang secara normal tinggal dalam rumah tangga Tertanggung.

10. Psikosis, kelainan mental atau syaraf (termasuk setiap neurosis dan manifestasi fisiologis atau psikosomatisnya).

11. Pemeriksaan fisik secara berkala, check-up kesehatan atau test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari ketidak-mampuan secara fisik yang dijamin termasuk tes TORCH (termasuk pengobatan yang berkaitan dengan TORCH), uji hepatitis, mammography, pap smear, dan uji lainnya untuk tujuan screening, uji alergi

12. Setiap pengobatan preventif, obat-obatan atau pemeriksaan preventif oleh seorang Dokter, dan perawatan-perawatan yang secara khusus diperuntukkan bagi penurunan berat badan maupun pengobatan yang dilakukan pada klinik kecantikan.

13. Perawatan atau pelayanan yang tidak ada hubungannya dengan diagnosa, atau yang secara medis tidak diperlukan, atau secara medis tidak lazim, atau tidak sesuai dengan standar perangkat medis yang baik (seperti telepon, televisi, surat kabar dan radio).

14. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan Sex /golongan penyakit hubungan seksual dan segala akibatnya.

15. Penyakit atau cedera yang timbul sebagai akibat dari mengikuti segala jenis perlombaan balap (kecuali balap lari), terjun payung, kegiatan-kegiatan bawah air yang memerlukan perlengkapan bernapas, olah raga musim dingin, olah raga professional (bayaran) dan melakukan kegiatan­kegiatan melanggar hukum.

16. Penyakit-penyakit Khusus yang timbul dalam 12 bulan pertama di mana Tertanggung baru pertama kali dijamin di bawah Kontrak ini, baik yang telah diketahui sebelumnya ataupun tidak, dan seluruh Penyakit-penyakit yang Telah Ada Sebelumnya (Pre-Existing), untuk satu tahun pertama Periode Kontrak.

17. Bunuh diri, usaha bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh kesengajaan diri sendiri.

18. Perang atau segala tindakan peperangan, dinyatakan atau tidak, kegiatan-kegiatan melawan hukum atau terorisme, dinas aktif dalam angkatan bersenjata manapun, partisipasi langsung dalam demonstrasi, huru-hara, pemberontakan atau keributan sipil.

19. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses fisi nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.

20. Layanan/ prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai pengobatan medis standar oleh profesi medis misal ozon therapy, chelation therapy, Iridology, cell implant therapy, laser therapy untuk koreksi refraksi, berbagai bentuk penyinaran lain untuk kosmetika atau estetika atau obat yang belum disetujui oleh Departemen Keserhatan RI melalui Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan termasuk didalamnya pengobatan tradisional, pengobatan alternative,pengobatan yang hanya bersifat supportif, food supplemen, perawatan hiperbarik, akupunktur (kecuali dilakukan oleh dokter, hanya biaya dokter yang diganti) pengobatan chiropraktik dan pengobatan naturopatik.

21. Bencana alam, luka-luka atau penyakit yang mengakibatkan timbulnya penyakit epidemik termasuk penyakit epidemik akibat perang/peperangan yang telah dinyatakan oleh Departemen Kesehatan atau lembaga pemerintahan yang sah lainnya.

PROSEDUR KLAIM

1. ARBITRASI

Segala perselisihan yang timbul sebagai akibat dari Kontrak ini akan diserahkan pada keputusan seorang Arbitrator yang ditunjuk secara tertulis oleh pihak-pihak yang berselisih atau apabila mereka tidak setuju akan seorang Arbitrator tunggal maka keputusan dua Arbitrator yang masing - ­masing ditunjuk oleh setiap pihak secara tertulis dalam jangka waktu satu bulan kalender setelah diminta oleh salah satu pihak atau dalam kasus dimana para Arbitrator berbeda pendapat seorang Penengah yang ditunjuk secara tertulis oleh para Arbitrator sebelum memulai hal tadi. Apabila perselisihan yang timbul diantara pihak-pihak tadi membutuhkan pengetahuan medis, para Arbitrator atas kebijaksanaan PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross akan dapat berupa pelayanan kesehatan yang terdaftar dan Wasit dalam hal ini, adalah Dokter atau Dokter Bedah yang diminta pendapatnya. Wasit harus duduk dengan para Arbitrator dan meminta pendapatnya. Wasit harus duduk dengan para Arbitrator dan memimpin pertemuan-pertemuan mereka dan pembuatan satu ketetapan akan menjadi kondisi yang diikut dalam setiap hak untuk tindakan terhadap PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross.

2. PROSES HUKUM

Tidak ada tindakan dalam arbitrasi, hukum, atau keadilan berdasarkan Kontrak ini yang akan dilakukan sebelum berakhirnya waktu 60 hari setelah Klaim dilengkapi dan diajukan sesuai dengan persyaratan Kontrak, dan setelah 2 tahun sejak Klaim dilengkapi dan diajukan

3. CARA-CARA MENGAJUKAN KLAIM

Tertanggung dalam waktu 30 hari dari satu Ketidak mampuan Secara Fisik yang menyebabkan timbulnya biaya-biaya yang dapat diklaim, memberikan keterangan tertulis kepada PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross yang menerangkan peristiwa itu secara lengkap, termasuk seluruh tagihan-tagihan dan tanda terima dan satu laporan lengkap Dokter yang menentukan diagnosa dari kondisi-kondisi yang dirawatnya serta tanggal terjadinya Ketidak-mampuan Secara Fisik menurut pendapat Dokter tersebut, serta ringkasan biaya pengobatan termasuk obat dan perawatan yang dibuat oleh Dokter.

4. KLAIM YANG TIDAK LENGKAP

Setiap klaim harus diajukan pada PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross dalam waktu 30 hari setelah terjadinya satu peristiwa yang menimbulkan klaim. Klaim tidak dapat dianggap lengkap dan Pengeluaran Yang Memenuhi Syarat tidak dapat dibayarkan sampai tagihan-tagihan untuk klaim tersebut telah diajukan dan disetujui oleh PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross. Variasi apapun atau surat pernyataan melepaskan klaim tersebut adalah hanya menjadi kebijaksanaan PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross.

5. PERNYATAAN YANG SALAH DALAM KLAIM

Bila fakta-fakta penting yang berhubungan dengan klaim salah dinyatakan oleh Tertanggung, maka tanggung jawab PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross pada Tertanggung akan tidak berlaku lagi.

6. MATA UANG DALAM PEMBAYARAN

Seluruh pembayaran dibawah Kontrak ini akan dilakukan dalam mata uang Republik Indonesia.

7. KONDISI-KONDISI PATOKAN UNTUK SETIAP TANGGUNG JAWAB

Kepatuhan atas Istilah-istilah, Kondisi-kondisi, Pembatasan-pembatasan, Pengecualian, Definisi dan Endorsemen dari Kontrak ini sejauh hal-hal tersebut berhubungan dengan tindakan-tindakan apapun yang harus diambil atau diikuti oleh seorang Tertanggung dibawah Kontrak ini, dan kebenaran dari pernyataan-pernyataan dan jawaban-jawaban dalam Formulir Permintaan/ proposal atau hal-hal yang berkenaan dengan segala klaim akan menjadi kondisi-kondisi yang akan diikuti dalam segala tanggung jawab PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross.

8. TUNTUTAN TERHADAP PIHAK KETIGA

Tidak satu hal pun dalam Kontrak ini yang dapat membuat PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross harus bertanggung jawab atau menjadi bertanggung jawab sebagai pihak tambahan dalam tuntutan apapun atas kerusakan yang diajukan oleh V-net Club atau seorang Tertanggung yang terjamin di bawah Kontrak ini terhadap Pemberi Jasa-jasa atau Perawatan Medis termasuk Dokter Gigi, yang mana dapat dituntut karena alasan-alasan kelalaian, malpraktek atau sebab-sebab lain yang timbul karena tindakan –tindakan atau kelalaian mereka dalam perawatan atas Tertanggung yang dijamin dibawah Kontrak ini.

9. PROSEDUR KLAIM PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Klaim harus disampaikan ke PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross selambat-lambatnya 30 hari setelah kwitansi dibuat untuk Tertanggung. Klaim yang diajukan setelah jangka waktu tersebut tanpa suatu alasan yang kuat dapat ditolak.

Klaim harus selalu disertai formulir "Pemberitahuan Klaim" yang sesuai dengan ketentuan harus diisi lengkap oleh :

Orang yang mengajukan klaim (orang tuanya bila yang sakit seorang anak);

Dokter yang merawat;

Administrator Rumah Sakit bila ini diperlukan.

Formulir PEMBERITAHUAN KLAIM yang sudah ditandatangani dan harus dilampiri dengan :

Semua tagihan dan kuitansi lengkap dari Rumah Sakit asli atau fotokopi dengan legalisir asli, dan

Fotokopi semua hasil pemeriksaan laboratorium, dan

Fotokopi surat keterangan medis dari Dokter dan surat keterangan keluar dari Rumah Sakit sehubungan dengan rawat inap Tertanggung, termasuk tanggal dimulainya kejadian yang menyebabkan rawat inap tersebut.

Fotokopi formulir registrasi V-net Club yang diisi lengkap dan ditandatangani

Fotokopi Kartu identitas (Kartu Tanda Penduduk)